儿科大师钱乙学思研究

中医小儿科在古时也称哑科，由于小孩子无法清楚表达病情，在诊断中时常哭闹，给医师诊断带来了不少的困难。

因此，古人有“宁治十男子，不治一妇人，宁治十妇人，不治一小儿”的说法，“医之为艺诚难矣，而治小儿为尤难”。

而在儿科发展史上，出现了一部《小儿药证直诀》，后世医家视其为儿科的经典著作，也把作者钱乙尊称为“儿科之圣”“幼科之鼻祖”。

《四库全书总目提要》中称“钱乙幼科冠绝一代”，足见钱乙大师在儿科上的重要地位。他一生著作颇多，有《伤寒论发微》五卷，《婴孺论》百篇，《钱氏小儿方》八卷，《小儿药证直诀》三卷。

可惜的是，现在仅存《小儿药证直诀》流传于世（由钱乙弟子阎季忠整理编撰而成）。

《小儿药证直诀》是我国现存的第一部儿科专著，它系统阐述和总结了小儿的辨证施治法，促使儿科发展成为一门独立的学科。

钱乙的父亲钱颢擅长针灸医术，生性洒脱，喜好饮酒且游历四方。父亲在他三岁时便隐姓埋名离开家乡，前往东海游历，此后音讯全无。而他的母亲也早已离世，年幼的钱塘只能由姑姑抚养。

后来，钱塘的姑姑嫁给了一位姓吕的医师。这位吕医师见钱塘孤苦无依，便将他收为养子。在吕医师的悉心照料下，钱塘逐渐长大。他读书用功，跟随学习医术，医术日益精进。

吕医师在临终前，向钱塘道出了他的身世之谜：“你并非我亲生，你的父亲他当年前往东海后，便再无消息。”钱塘听后悲痛欲绝，决心要找到父亲。

为了寻父，钱塘多次出海，历经数年艰辛，终于找到了失踪多年的父亲，并将他接回家中团聚。乡亲们对此感慨万千，写诗赞颂此事。

钱塘的成长历程充满坎坷，但他始终坚韧不拔。他的故事在《宋史·钱塘传》或《钱重阳传》中均有记载。

钱乙大师论点

小儿脏腑娇嫩，形气未充

第20课中，林老师带着大家跟随笔记来理解大师的儿科成就。

“脏腑娇嫩，形气未充”是《小儿药证直诀》对小儿生理特性的经典概括。此处的“形气”包含双重含义：

阴形未充：小儿形体发育未臻完善，肌肉骨骼尚显稚嫩，犹如“阴有形之物”尚未充盈。

阳气亢盛：临床可见小儿生机蓬勃，活动力旺盛，常表现为跑跳不停、精力充沛，此乃阳气充沛之象。

阴虚怎么看？很简单，舌头伸出来。小朋友的舌头是一个红红的舌头，没有什么苔。

如果一个小朋友伸出来是白白胖胖很淡的舌头，甚至还有很厚的苔，这个孩子可能就会有体质问题。

钱乙大师论点

易虚易实、易寒易热、易惊易变

小儿生理病理特点可概括为易虚易实、易寒易热、易惊易变。

此特点源于小儿“阳强阴弱”的体质——阳气充盛而阴液未充，形成阳盛与阴虚并存的特殊状态。

小儿病变起来很快，前脚看是虚证，后脚就可能转实；上午还寒证打哆嗦，下午就热证发高烧。

有时候在门诊看见小朋友发烧三十九度，退烧药一吃，烧退了。家长正高兴呢，半夜又烧到四十度，这就是典型的“寒热互见”。

小孩子因为阳强，所以有时候用药很轻。能量特别强，一点点的药就可以做转变。

钱乙大师论点

重视阶段

第三个要点，是要重视小孩年龄、月龄阶段的辨证依据。

小孩每一个阶段变化都很快。像我们大人自从过了20岁以后，身体的变化就很慢了，都是以十年计。但小孩子不一样，变化很快，所以儿科要好，辨证这一点一定要掌握。

钱乙大师  小儿脉诊原则

钱乙说，要是碰到小娃娃脉象乱糟糟的，怎么摸都摸不清，这种八成是病情复杂，身体自己都搞不定状况了。

 

本来小孩脉象该单纯，突然变得又弦又急，跳得跟擂鼓似的——这就是气机不调。

伤食的时候，脉象会往下沉，得用力按才摸得到，还慢悠悠的。跟受惊的又快又急正好相反。

感冒受风脉会浮在表面，“浮脉轻取即得来，如水漂木应指端”，正常脉得压到寸关尺才能摸清，浮脉直接就在表皮跳舞。要是寒气往里走，脉反而会变沉，这时候就得当心表证转里证了。

很多人觉得小孩子的脉不好把，其实给孩子把脉有时候可以先把大方向找出来。

小儿眼诊

眼诊是《小儿药证直诀》书中的重要内容。林老师在课件整理中将其清晰标注出来，并整理对应的药物方剂。

眼白发红提示心火旺盛，淡红色则属心气虚；若眼白泛青需考虑肝风内动，发黄可能伴随湿热症状，而双眼黯淡无光则需注意肾气不足。

这里介绍一个实用检查法：在暗室中用手电筒照射患儿瞳孔，若瞳孔对光反射迟钝或无收缩反应，即为“无精光”表现，提示肾气虚弱。现代使用聚光手电筒操作更为便捷，古时需借助烛光完成类似观察。

林老师跟诊倪师时，倪时经常拿一个手电筒，进行眼诊操作。而且技法特别熟练，如同人像照相机，晃一下就知道有没有精光了。

小儿五脏 主症状辨别

我们之前讲五行脏腑辩证包含大人，但小儿这部分钱乙分得更细。他把五脏问题拆开，有虚有实。

钱乙勤学古籍，熟读《黄帝内经》等经典，借助《颅囟经》的启示，结合临床实践，摸索出一套适应小儿用的“五脏辨证”法。

他认为小儿为纯阳之体，病证多以阳证、实证、热证为主，不宜过用热性的药物，“小儿纯阳，无须益火”。

衡量剂量时，因小儿脏腑功能未全，药量不可过大，以免伤津耗液，同样也不能滥用大寒大温之药，防止寒热生变，刚才讲到的“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，这些都为后世儿科学的生理、病理奠定了理论基础。

怎么辨虚实呢？比如心的问题，哭叫、口渴、动来动去是实症；要是躺着动不安稳，气促，这是虚证。

要是哭叫时眼睛直勾勾往前看，打哈欠，脖子不舒服，动来动去，这就是肝的问题。肝的实症是眼睛直、大叫，虚症是咬牙、生气。

脾的问题简单，看饮食，实症就昏睡、发热、口渴，虚症就吐泻，吃不下饭。

肺的问题看呼吸，实症喘促有痰，虚证气息弱。

肾的问题特殊，瞳孔对光没反应，骨头重，这些是虚证表现。

 

方子怎么用？心实用泻心汤，心虚用安神丸。

肝实用泻青丸，肝虚用地黄丸。

脾实用泻黄散，脾虚用益黄散。

肺实用泻白散，肺虚用阿胶散。

肾虚就用六味地黄丸，别用泄肾的药，小孩只能补不能泄。

钱乙大师

故事及名方

钱乙曾经入主北宋太医院为诸位皇子看病，也留下来很多精彩的故事，林老师在课堂中为大家简要分享，并解读背后的原理。

比如北宋年间，宋神宗的皇子突然得了怪病。太医院的太医们使出浑身解数，可皇子喝了药却一点不见好。

这时，有人向皇帝举荐了钱乙。钱乙一番诊断后，用一碗黄土汤不仅治好了皇子的病，更让中医 “五行治病” 的理念深入人心。

分享完故事后，林老师为大家解读了钱乙大师的一些名方，如清热利尿的导赤散。

导赤散名声很大，它的药也很简单，仅有四味：生地黄、木通、淡竹叶、甘草。看起来很普通，但是它可以帮助心火下移到小肠，“小肠火”也可以通过它来排掉。

 

幼儿日间受到惊吓，小孩子受惊吓就尿不太出，而且尿的时候他会觉得很不舒服，会痛，而且小便黄赤。还有老人日晒过度，就很适合使用这个方剂。

老人家晒久了也会有小便的问题，小便灼热，而且嘴巴会破掉。导赤散也可以治嘴巴破。

提到钱乙，必须要讲一下六味地黄丸。

六味地黄丸其实原本是一个儿科方子，治疗小孩子肾虚发育不良的。它是在前人八味丸（金匮肾气丸、桂附地黄丸）的基础上根据小儿特点，把8味药里比较温燥的“桂附”2味药去掉，剩下三补三泻搭配，就成了这六味地黄丸。

后世还在它基础上又改造出来一群补肾的方子，杞菊地黄丸、知柏地黄丸、左归丸等等，效果各有侧重。